quarta-feira, 2 de agosto de 2017

Digestão, ato e construção agressiva

Qual a melhor estratégia para entender e intervir no comportamento depressivo, a antiga melancolia descrita pelos gregos ou a atual patologia classificada no CID 10 revisão, como episódios e transtornos depressivos?

Parafraseando Lacan são inegáveis as contribuições da psicanálise sobre a experiência subjetiva com seus resultados na psicologia concreta. Na psicologia das emoções, por exemplo, podem ser identificados estados tão diversos como o medo fantasístico, a cólera, a tristeza ativa e a fadiga psicastênica (Lacan, 1998 p.112-113)

Intrigantes também são as contribuições da psicanálise à criminologia, o estudo dos motivos do suicídio e a pertinente a observação que fez sobre o poder do ato agressivo desfazer a construção delirante. (Lacan, 1998 o.c.)

Vincente Van Gogh

No caso específico do suicídio e tristeza são também relevantes as observações de Storr (1978) sobre a depressão e agressividade. Ao meu ver considerando o conjunto de sinais e sintomas da síndrome depressiva temos como estratégia a intervenção em qualquer um de suas manifestações. A ênfase tem sido dada a abordagem farmacológica de neurotransmissores da tristeza/alegria (?), mas há sinais e sintomas relacionados à fadiga, desânimo  e/ou, há os aspectos subjetivos e circunstanciais interpessoais da origem de tal sentimento ou de sentimentos como o luto, o remorso, ou sensação de culpa e baixa de auto-estima.

Recentes pesquisas sobre saúde do microbioma intestinal e saúde mental especialmente depressão me fizeram voltar a questão das observações de Storr sobre depressão e agressão especialmente da condição de entrada e saída no quadro depressivo com episódios e manifestação de irritabilidade e agressão, o que não é nenhuma novidade para medicina tradicional chinesa que associa a irritabilidade e raiva a disfunções do meridiano do fígado. O Dr. Fernando Hoisel, psiquiatra e médico nutrólogo, comentando tal relação (em comunicação pessoal) me fez observar a etimologia da palavra “enfezado” como possível constatação e também suas observações clinicas da melhora dos estado geral de saúde com o tratamento da prisão de ventre. Algumas vezes citou um dito da medicina natural ou sabedoria popular que recomendava mamão para abrandar irritação e a raiva.

A proposição de Anthony Storr, expressa no capítulo ( 8) "agressão em relação à depressão" do seu livro "A agressão Humana" (1976) é o registro de que: apesar da relevância a tristeza na depressão, esta não é o principal sinal de tal condição. Assinala que "também existe uma indisposição para a atividade que pode chegar a imobilidade quase completa e um retardamento dos processo mentais...uma perturbação do ritmo do sono, perda do apetite, constipação, diminuição do desejo sexual entre outros sinais onde destaca a severa inibição do impulso agressivo precedido ou sucedido pela irritabilidade, antes ou depois do quadro depressivo propriamente dito (o.c. p.90, 92)

Ainda segundo Storr observe-se que relação entre a agressão e a depressão também pode ser sublinhada pela referência ao estudo recente de D. J. West, Murder Followed by Suicide, onde se constatou que “de cada três assassinatos cometidos na Inglaterra, um é seguido pelo suicídio do assassino. O que por sua vez nos remete à proposição ou hipótese de Freud de que, segundo ele, a agressão contra outros e a agressão contra o eu estão reciprocamente relacionadas e são, até certo ponto, intercambiáveis.

Para finalizar este breve escrito de pesquisa sobre as estratégias de intervenção na síndrome depressiva para que não seja somente o ato agressivo o que desfaça a construção agressiva deixo esta preciosa reflexão sobre o conceito de “passagem ao ato” na psicanálise e a recomendação de leiam sobre tal artigo ou questionem a proposição de intervenções na regulação do aparelho digestivo associada ou não à intervenções psicofarmacológicas e psicanalíticas.

"O papel do sintoma, estimava Freud, é o de proporcionar uma resposta à angústia. No entanto, existem casos em que, de forma temporária ou duradoura, a angústia não fica velada pelo sintoma e o sujeito se vê diretamente defrontado com ela. Em tais casos podemos descrever dois tipos de configuração sintomatológica: um em que a angústia é o sintoma dominante sem necessariamente encontrarmos saídas pelos atos, e outro no qual a angústia irá determinar ações, ainda que se trate de demandas veladas de ajuda (acting-out), ainda que seja que o sujeito periga com elas uma saída definitiva (passagem ao ato)". Álvarez, Esteban e Sauvagnat (2004, p. 268, apud: Calazans, Bastos, 2010)

Referências

BARNEY, Joshua  Probiotic in Yogurt Reverses Depression. March 07 2017

CALAZANS, Roberto; BASTOS, Angélica. Passagem ao ato e acting-out: duas respostas subjetivas. Fractal, Rev. Psicol., Rio de Janeiro , v. 22, n. 2, p. 245-256, Aug. 2010 . Available from < http://www.scielo.br/pdf/fractal/v22n2/02.pdf >. access on 02 Aug. 2017.

LACAN Jacques. A agressividade em psicanálise. in: LACAN Jacques. Escritos. RJ Zahar, 1998 Disponível na Página da BIBLIOTECA SIGMUND FREUD

MARIN, Ioana A. et al. Microbiota alteration is associated with the development of stress-induced despair behavior. Nature Scientific Reports 7, Article number: 43859 (2017) https://www.nature.com/articles/srep43859  aces. agosto, 2017

STORR, Anthony. A agressão Humana" RJ: Zahar, 1976

TORRADO.  Depressão - Um Estudo de como a Medicina Ocidental e a Medicina Tradicional Chinesa se Complementam. Curitiba, Paraná: Ed Juruá, 2009 
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Ilustração: Tristeza é uma litografia do pintor holandês Vincent van Gogh, datada de 11 de novembro de 1882. A mulher grávida que serve de modelo à obra, Clasina Maria Hoornik (mais conhecida como Sien), foi uma prostituta com quem Van Gogh viveu entre os anos de 1882 e 1883. (Wikipédia)


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Ver também:  Dian Kuang - 癫狂

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sexta-feira, 22 de abril de 2016

autodisciplina

cérebro, mente & cultura

規律 kiritsu; 自粛 jishuku; 躾 shitsuke; 主要 shuyo



Yogues e samurais são dois ícones modernos do autocontrole e domínio que se fundamentam na disciplina, ou melhor, na autodisciplina, mas o que quer dizer exatamente esta palavra? ...e de que modo esta prática se institui na mente, cérebro ou cultura, permitindo tal domínio do si mesmo (self)? Para responder poderíamos nos remeter à origem das línguas uralo-altaicas e indo-européias diferenciando o japonês do sânscrito e da língua portuguesa, mas a resposta também está numa possível definição de mente entrevista nos domínios da neuroantropologia, o que esta breve comparação de padrões culturais tenta fazer.

Sabe-se por dicionários a disciplina como o regime ou ordem imposta ou livremente consentida, o que convém ao funcionamento regular da organização dos hábitos ou das instituições (militar, escolar, etc.). É possível inclusive que as relações de subordinação do aluno ao mestre ou ao instrutor para aprender determinado oficio ou conjunto de informações, posteriormente derivaram as designações de ramos específicos do conhecimento ou “cadeiras” dos estabelecimentos de ensino.

Comparando este termo latino disciplina que por sua vez, tem origem no latim discere (aprender), com as línguas orientais encontra-se uma semelhança de significado com o ideograma 躾 shitsuke, que corresponde á educação, treino, e/ou podemos identificar uma equivalência com a expressão 自粛 jishuku - autodisciplina (limitação, controle). Contudo fica nítida a diferença quando encontramos ainda este significado nos ideogramas que também designam 規律 kiritsu - lei - (disciplina) e 主要 shuyo (disciplina) – característica essencial / primordial (main). Este último traduzido por Ruth Benedict (1887-1948), em sua clássica análise da cultura japonesa como: “o poder de viver plenamente e alcançar o gosto da vida”. Os conceitos japoneses de autodisciplina, segundo ela, podem ser divididos esquematicamente naqueles que conferem competência e naqueles que conferem algo mais, o além da “competência”, a “perícia” (shuyo) da plenitude da vida e perfeição.

Quanto a comparação com a yoga na Índia, onde originalmente era uma prática ascética e/ou um culto à maneira de alcançar a libertação do ciclo da reencarnação e comunhão com a divindade, Feuerstein assinala, que a yoga integrava o conjunto de práticas de autodomínio niyama, mais especificamente da restrição e resistência ou tapas.

Assim refere-se Benedict (1946) as semelhanças e diferenças da autodisciplina indiana e japonesa:

Muitas civilizações aperfeiçoaram técnicas desse gênero, porém, os objetivos e os métodos japoneses possuem um caráter marcante todo seu, o que vem a ser especialmente interessante, pois grande número daquelas provém da Índia, onde são conhecidas como ioga. As técnicas japonesas de auto-hipnotismo, concentração e controle dos sentidos revelam ainda parentesco com práticas indianas. Verifica-se uma ênfase similar no esvaziamento da mente, na imobilidade do corpo, em dez mil repetições da mesma frase, na fixação da atenção num símbolo escolhido. Até mesmo a terminologia utilizada na Índia é ainda reconhecível. Além desse visível arcabouço do culto, no entanto, a versão japonesa pouco tem em comum com a hindu. ... Benedict (1946) o.c. p.200

Benedict (1946) observa também que apesar do Japão ser uma grande nação budista os objetivos da meditação e iluminação (悟り satori) é o aperfeiçoamento imediato “aqui e agora” sem outro poder além do humano seja ele um esgrimista, estadista ou estudante, ao contrário do nirvana ou sâmadhi indiano uma realidade intocada pelo espaço-tempo (Feuerstein), sem a qual o homem não tem salvação. (Benedict, 1946)

sâmadhi, satori, nirvana



Para Eliade, analisando as técnicas do yoga a partir dos escritos de Patañjali, o ponto de partida da meditação é a concentração e a perfeição desta requer diversas etapas ou “técnicas” auxiliares que são os refreamentos (yama) e disciplinas (niyama), preliminares inevitáveis a qualquer ascese e principalmente para se obter o samâdhi ou libertação definitiva. Os refreamentos (yamas) constituem-se como um código de ética (não matar; não roubar; não mentir; dominar o desejo sexual e a avareza). As disciplinas (niyamas) por sua vez constituem-se como técnicas propriamente ditas (higiene, renuncia ou ascese, estudo, esforço para fazer de Deus o motivo de todas as ações).

Parafraseando ainda Benedict, não há quem veja o mundo sem o espírito condicionado por um conjunto definido de costumes, instituições e modos de pensar (1934) e as autodisciplinas de uma cultura têm sempre possibilidade de parecerem irrelevâncias aos observadores de outro país (1946).

Contudo apesar do paradoxo enunciado por Geertz sobre o panorama de um mundo cada vez mais global (completamente interligado) e mais dividido (intrincadamente compartimentalizado) – o cosmopolitismo e o provincianismo já não se opõem; ligam-se e se reforçam e cabe ao antropólogo combater o racismo e amenizar conflitos promovendo o entendimento entre os povos. Benedict (1934), a propósito da integração de culturas nos propõe ser este um processo análogo ao modo como se formam e persistem os estilos de arte.

No estudo e domínio da autodisciplina poderemos obter o equivalente a uma arte única e homogênea, rejeitar alguns elementos modificar, inventar e acrescentar outros, tal e qual os estilos de arte?

Numa perspectiva ocidental pode se deduzir que foi este o caminho da integração da disciplina nas artes marciais orientais nas academias ocidentais ou do yoga nas praticas de educação física ou medicinas integrativas e complementares no ocidente. Integrou-se também a psicologia, onde a autodisciplina inclui: o automonitoramento para mudança de estilo de vida e construção de hábitos saudáveis; técnicas de autoregulação (respiração diafragmática, relaxamento progressivo etc.) para autocontrole da dor na linha teórica das "terapias cognitivo-comportamentais" - TCC (Wright et al.; Wedding, Stuber). Nesta proposição da TCC comportamentos e crenças disfuncionais correspondem ao autocontrole/autodisciplina insuficientes. (Petroff)

Voltando à perspectiva de interpretação antropológica, é também clássica a proposição de Marcel Mauss de interpretação da relação entre as culturas ou o modo como os homens e as sociedades sabem servir-se do corpo, descrevendo e classificando as técnicas corporais. O desafio, nessa perspectiva, seria então aproximar o entendimento das técnicas do sono e vigília ou “sistema de montagens simbólicas” que delimitam as atividades da consciência segundo Rivers e Head (Mauss o.c. p.408)

A moderna antropologia, especialmente a antropologia médica ou etnomedicina também nos oferece inúmeros exemplos, em especial, do que tem se convencionado chamar de neuroantropologia, o campo interdisciplinar da antropologia / neurociência. As pesquisas do nexo entre o cérebro e a cultura têm evoluído graças ao avanço tecnológico e o desenvolvimento de métodos observacionais e experimentais associados à ressonância magnética funcional, eletroencefalografia, em conjunto com técnicas de manipulação e de interferência, tais como estudos de lesões e estimulação elétrica. (Domínguez et al.)

Observe-se porém, como ressalva Geertz em sua análise sobre a cultura, mente, cérebro ou cérebro mente, cultura:

...a evolução coetânea do corpo e da cultura, o caráter funcionalmente incompleto do sistema nervoso humano, o fato de o sentido ser um componente do pensamento e de o pensamento ser um componente da prática - sugere que o caminho para uma melhor compreensão do biológico do psicológico e do sociocultural não passa pela disposição deles numa espécie de hierarquia da cadeia do ser, estendendo-se do físico e do biológico até o social e o semiótico, com cada nível emergindo e dependendo do que lhe está mais abaixo (e, com sorte, sendo redutível a ele). Tampouco passa por tratá-los como realidades descontínuas e soberanas, como campos fechados e isolados, externamente ligados uns aos outros ("numa interface" uns com os outros, como diz o jargão) através de forças, fatores, quantidades e causas vagos e acidentais.Constituindo uns aos outros e reciprocamente construtivos, eles devem ser tratados como tais - como complementos, não níveis; como aspectos, não entidades; como paisagens, não domínios. Geertz o.c. p.181

Para concluir podemos dizer que a autodisciplina dos samurais (peritos em arte marcial do Japão dos sec. X ao XIX) e yogues ascetas hindus é um resultado das suas respectivas concepções – traduzíveis inclusive em seus respectivos códigos de ética (o bushido (武士道) ou como vimos nos yama expressos, por exemplo, nos aforismos de Patanjali (200 a.C. - 400 d.C.) que dirigem e reforçam as respectivas práticas. Tais códigos e concepções não podem, no entanto ser reduzidos ao "nível" semiótico – psicológico ignorando-se os valores culturais que possivelmente lhe deram origem.

Por outro lado e como diz Geertz (o.c.) “o cérebro não está em um tonel e sim no corpo e não se pode dizer que a autodisciplina obtida, é um resultado independente da neurofisiologia e aprendizado do satori, nirvana ou sâmadhi enquanto níveis de consciência ou formas de organização cerebral que permitem o domínio das funções corporais. Simultaneamente sendo também um aspecto do desenvolvimento individual cognitivo-emocional e/ou da comunicação social e comportamento coletivo.

Bibliografia

BENEDICT, Ruth. (1946) O crisântemo e a espada. SP: Perspectiva, 2014

BENEDICT, Ruth. (1934) Padrões de Cultura. Lisboa: Editora Livros do Brasil

FEUERSTEIN, Georg. A tradição do yoga. SP: Ed. Pensamento, 2006

DOMINGUEZ, Duque JF; TURNER, R; LEWIS ED; EGAN G. Neuroanthropology: a humanistic science for the study of the culture–brain nexus. Social Cognitive and Affective Neuroscience. 2010;5(2-3):138-147. doi:10.1093/scan/nsp024.

ELIADE, Mircéa. Patañjali e o yoga. Liboa: Relógio D’Água, 2000

GEERTZ, Clifford. Nova luz sobre a antropologia. RJ: Zahar,2001

MAUSS, Marcel. As técnicas do corpo (1934) in: MAUSS, Marcel. Sociologia e antropologia. SP: Cosac Naif, 2003

PETROFF, Thaís. Entenda os comportamentos disfuncionais (Parte II) Portal Vya Estelar. http://www2.uol.com.br/vyaestelar/comportamentos_disfuncionais01.htm aces. abr. 2016

TANGORIN English ⇆ Japanese dictionary http://tangorin.com/ aces. abr. 2016

WEDDING, Danny; STUBER, Margaret L.. (org.) Medicina Comportamental. SP: Manole, 2014

WRIGHT, Jesse H. ... [et al.]. Terapia Cognitivo-comportamental de Alto Rendimento Para Sessões Breves. Porto Alegre: Artmed, 2012

Ilustração: Wikimedia Commons

quarta-feira, 15 de julho de 2015

Demandas de medicação psiquiátrica, prescrição e alternativas



Apesar da proliferação de técnicas e modelos de atenção, a cura pela palavra e o aconselhamento psicológico ainda são as principais formas de intervenção psicoterapêutica. As “novas” formas de atendimento aos transtornos mentais, que tomam a palavra falada como instrumento terapêutico, inclusive aliada ao uso de psicofármacos, tiveram seu início nas proposições da psicanálise e/ou outras formas de psicoterapia baseadas na própria psicanálise e em teorias da aprendizagem (behaviorismo, reflexologia) no início de século XX. Contudo a diversidade de modelos teóricos que lhes fundamentam, é  tal que, alguns autores já consideram que um ramo da psicanálise não entende outros, e que não se designa mais psicologia e sim psicologias. (BOCK, 1999; MEZAN, 2014) 

À parte das controvérsias e exclusão das referências ao uso de plantas medicinais psicoativas nos sistemas culturais, a maioria dos autores toma como marco do nascimento da psicofarmacologia o início da utilização da clorpromazina para tratamento farmacológico, relativamente eficaz, da esquizofrenia. A clorpromazina, sintetizada em dezembro de 1951 foi considerada na época a droga mais eficaz até então conhecida, para controle da excitação e agitação e sintomas psicóticos similares a ilusões e alucinações (BAN, 2007).

Atualmente tem se tentado um modelo terapêutico que integre as conquistas da neurociência e psicofarmacologia, dado ao reconhecimento da eficácia de psicofármacos,  às conquistas da psicanálise/psicoterapia. Apesar do que ainda pode ser desenvolvido a partir dos dados da clínica psicoterapêutica e pesquisa em neurociência, o campo analítico já possui numerosas intersecções com a psiquiatria, e esta com a psicanálise. (BOGOCHVOL,1995 / 1997; FREY, et al  2004)

Quanto às doenças ou transtornos mentais, segundo dados de prevalência internacionais adotados pelo Ministério da Saúde, 3% da população apresentam transtornos mentais severos e persistentes, necessitando de cuidados contínuos, e mais 9 - 12% (totalizando cerca de 12 a 15% da população geral do País, em todas as faixas etárias) apresentam transtornos mentais leves, e necessitam de cuidados eventuais (BRASIL,2010). 

Uma rede de serviços de saúde mental, conforme preconizado pela Reforma Psiquiátrica e adotado pelo SUS em substituição do modelo assistencial centrado na hospitalização, deve ser composta por diversas ações e serviços de saúde mental: ações de saúde mental na Atenção Primária, (leia-se ações da USF – Unidades de Saúde da Família); Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), ambulatórios, residências terapêuticas, leitos de atenção integral em saúde mental (em CAPS III e em hospital geral), Programa de Volta para Casa, cooperativas de trabalho e geração de renda, centros de convivência e cultura, entre outros. 

Sabe-se também que apesar de delineamento correto de modelo ideal, ainda possuímos uma oferta insuficiente em quase todas as unidades de serviço acima referidas, inclusive de profissionais de saúde especializados.

Uma das estimativas possíveis para oferta de serviços de psiquiatria é a disponibilidade de 1 psiquiatra para cada 50.000 habitantes em cidades com mais de 200.000 habitantes, o que representa em média para o Brasil de 192.379.287 habitantes (2011), uma quantidade de 3.848 psiquiatras. Um número, em tese superado dado ao registro de 7.032 psiquiatras (3,44 % do total de médicos) no Censo do Conselho Federal de Medicina de 2001, isto se não considerássemos as desigualdades regionais, limitação da oferta em serviços privados e concentração urbana dessa força de trabalho.

Observe-se que tal demanda foi estimada para um modelo assistencial que preconizava simultaneamente 0,8 leitos de psiquiatria para cada 1.000 habitantes /ano ou 4 leitos para cada 5.000 habitantes / ano, o que requer outros dados sobre a forma de avaliação e a oferta de internamento hospitalar (cerca de 8 internações leito/ano com uma média de permanência de 36,5 dias).

Por outro lado considerando a demanda de 2 a 3 consultas médicas por habitante/ ano sendo 5% de psiquiatria como estipulado nos parâmetros propostos por Borges e Moura Filho (1980) temos para o Brasil de 2011 com 192.379.287 habitantes, respectivamente uma demanda de 19.237.929 e/ou 28.856.893 consultas de psiquiatria / ano, uma realidade bem inferior a oferta dos ambulatórios do SUS – Sistema Único de Saúde registrados entre 1999 e 2007 cuja média de consultas em psiquiatria (proced. SIA-SUS 0701230) foi 4.508.981 ou seja algo entre 5 e 6 vezes menos que a demanda estimada.

Os parâmetros de oferta possíveis mas reduzidos, como proposto na Portaria 1101 GM de 12 de Julho 2002 onde se propôs 2 consultas/hab./ano, sendo 2,2% do total de consultas em Psiquiatria significa que em números totais de população atingida em 2001 (192.379.287 habitantes) a realização de 384.758.574 consultas médicas/ ano sendo 8.464.688 consultas de psiquiatria ou seja valores ainda superiores a média de consultas realizadas como vimos. Observe-se também que um parâmetro de consulta 2 vezes por ano, praticamente é o limite da reposição de receitas de prescrição de psicofármacos sendo bastante inferior ao que pode ser estimado como demanda associada de psicoterapia a ser realizada por tais profissionais como devido.

Tomando como exemplo a demanda de psicofármacos do Estado de Sta Catarina, de acordo com  o Relatório de Pesquisa sobre Psicofármacos no SUS da Secretaria de Estado da Saúde. Florianópolis: SES/SC (2003) apesar deter havido um incremento do número de atendimentos e a criação de vários CAPS, entre 1999 e hoje, não houve alteração do volume de recursos federais voltados ao fornecimento de medicamentos psiquiátricos à nova população atendida.

Utilizando-se uma metodologia que coteja a estimativa de prevalência dos diversos tipos de transtornos mentais e os serviços médicos ofertados pelo SUS, o referido estudo realizado na população catarinense calculou o número de consultas dadas nos serviços públicos ambulatoriais projetando sobre eles se as percentagens de prevalência de cada doença psiquiátrica, em proporções epidemiologicamente válidas, calculando também as doses médias indicadas acada paciente, por um ano.

Estimou-se as quantidades de remédios, de uso na área da saúde mental das diversas classes terapêuticas, de modo que atenda as necessidades reais da população catarinense (5.607.160 habitantes em 2003), evitando a falta destes tipos de remédios nas farmácias públicas. Em relação aos antidepressivos e ansiolíticos, categorias de potencial substituição por prescrição adequada de planta medicinal associada à psicoterapia temos:

1 - antidepressivos ou timolépticos, representados pela imipramina 25 mg, comprimidos, pela clomipramina 25 mg, e pela amitriptilina 25 mg, - três milhões de comprimidos por ano.

2 - fluoxetina - um milhão de comprimidos de 20 mg por ano (caso utilizada modificaria a demanda estimada no item 1.

3 - carbonato de lítio, em comprimidos de 300 mg - 1.400.000 comprimidos por ano.

4 - diazepan 10 mg - 2 milhões de comprimidos por ano/ clordiazepóxido 10 mg - 2 milhões de comprimidos.

A referida estimativa de utilização de psicofármacos para população de Sta. Catarina baseou-se em estudos epidemiológicos que encontrou uma prevalência global de 23,72% de transtornos mentais na população, incluindo entre estes, o uso de tabaco.

Observe-se que este mesmo estudo que delineia a demanda constata os reduzidos recursos para seu atendimento, a exemplo do  consumo de amitriptilina que dispôs em relatórios da instituição de uma aquisição de 1.560.000 comprimidos em e 2002 enquanto a demanda constatada,  por volume de pedidos encaminhados ao Serviço de Saúde Mental e à Diretoria de Assistência Farmacêutica da Secretaria de Estado da Saúde,  foi de cerca de 4 milhões de comprimidos.

Estudos transversais de consumo de psicofármacos através de questionários nos CAPS tipos I e II na Região Sul do Brasil. em 2006, constatou a realidade da carência de distribuição e fornecimento de psicofármacos na rede do SUS, como fator de prejuízo da terapia medicamentosa desse serviço especializado de saúde mental, diante das condições socioeconômicas dos usuários. (Kantorski et al 2011)

Observe-se também que tal estimativa de consumo de psicofármacos fundamenta-se em um modelo centrado na oferta de tratamento psicofarmacológico que tem sido amplamente criticado. Entre outras razões inclusive remete-se à escassez de profissionais de psiquiatria no país como um todo e a prescrição “inadequada” de psicofármacos por médicos clínicos não capacitados para tal, o que aparente justifica o elevado consumo encontrados em diversas populações.

Pelo apresentado constata-se ser evidente a necessidade de um modelo que contemple as demandas de serviços indicados pela elevada prevalência de distúrbios mentais e que simultaneamente reduza a oferta de medicamentos psiquiátricos.

Diversas opções tem sido cogitadas:

Entre as proposições de criar um modelo alternativo a tal demanda e oferta de serviço de saúde mental que utiliza psicofármacos está a educação de profissionais e da população na utilização de fitoterápicos e práticas complementares, considerando-se especialmente o potencial de uso tradicional na formação multi-étnica do Brasil. Observe-se que diversas culturas africanas (sobreviventes aqui como religiões) e ameríndias utilizam substancias psicoativas em seus sistemas etnomédicos.
Outra estratégia pode ser uma oferta mais qualificada, seja apenas ou psiquiatras (melhor capacitados para psicoterapia)  e/ou seja por médicos clínicos e psicólogos capacitados em psicofarmacologia.  Alguns estados dos EUA já optaram por uma oferta mais qualificada com a prescrição de psicofármacos por psicólogos (Rx P),  a saber:  Hawai (1985), Novo México (2002),  Louisiana (2004), e New Jersey e Illinois  em 2014  - ver mapa da situação em 2002 ilustrando a evolução da Rx P em tendência crescenteSegundo Patrick H. De Leon, PhD, JD, em um discurso presidencial na convenção anual da APA - American Psychological Association, de 2003,  ao apresentar a história da Rx P ressalta que uma grande força motriz da campanha dos psicólogos para obter os privilégios da prescrição (Rx P) nos EUA foi a necessidade do país de oferecer cuidados de saúde de melhor qualidade por demanda da oferta da clínica psiquiátrica.  O poder de prescrição (Rx P) obtida no Estado do Novo México é um exemplo, pois este estado ocupa a última posição no país em termos de quantidade e qualidade de cuidados de saúde onde seus cidadãos inclusive têm pouco ou nenhum acesso a psiquiatras. (MURRAY 2003) . A esta possibilidade de determinação da capacitação /formação de psicólogos em psicofarmacologia para prescrição de psicofármacos (Rx P), deve-se considerar também o papel que os psicólogos já desempenham na produção teórica e assistência aos usuários de drogas e dependentes químicos nos serviços de reabilitação dos EUA, Brasil e outras regiões do mundo.

Ainda como estratégia de redução de uma demanda excessiva de medicação psiquiátrica está a proposição da “Gestão Autônoma de Medicação” – GAM ou criação de um “espaço” onde profissionais de saúde e usuários possam melhor avaliar o eficácia terapêutica de medicação a partir da reflexão de efeito individual compartilhada. (Onocko, et AL, 2014 GAM) Estratégia essa, para a qual, a alternativa de desenvolvimento de utilização fitoterápicos só vem a reforçar a idéia de um menor uso de psicofármacos industrializados.

Não há dúvida que haveremos de encontrar um modelo próprio com implicações tanto em reformas do ensino médico e dos cursos de psicologia, como da política de saúde mental do país. A grande questão é até quando suportaremos as consequências, as demandas de patologias evidenciadas nas pesquisas epidemiológicas de saúde mental e elevação da criminalidade por tráfico e consumo de drogas, em uma população carente e desassistida como a nossa.

Bibliografia

BAN, Thomas A. Fifty years chlorpromazine: a historical perspective. Neuropsychiatric Disease and Treatment.2007;3(4):495-500. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2655089/  (julho, 2015)

BOGOCHVOL, Ariel. Sobre a psicofarmacologia. Estados Gerais da Psicanálise. Correio da Escola Brasileira de Psicanálise n.12de agosto de 1995 / Boletim de Novidades da Pulsional n.99 de julho de 1997.
http://egp.dreamhosters.com/EGP/104-sobre_a_psicofarmacologia.shtml  Acesso em Julho. 2015 

BORGES, Delane; MOURA Filho, J. F. Parâmetros para elaboração de projetos Médicos Assistenciais. Rio de Janeiro, 1980

BOCK, Ana Mercês Bahia;  FURTADO, Odair;TEIXEIRA,  Maria De Lourdes Trassi. Psicologias, uma introdução ao estudo de psicologia. SP: Saraiva, 1999 

BRASIL Portaria n.º 1101/GM  Em 12 de junho de 2002. - Parâmetros Assistenciais do SUS http://pnass.datasus.gov.br/documentos/normas/48.pdf 

BRASIL, Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica DIRETRIZES DO NASF: Núcleo de Apoio a Saúde da Família. SérieA. Normas e Manuais Técnicos Cadernos de Atenção Básica, n. 27. Brasília – DF, 2010 

CFM/AMB/CNRM; Pesquisa Demografia Médica no Brasil, 2011.

CAMPOS, RosanaTeresa Onocko; PASSOS, Eduardo; PALOMBINI, Analice et AL.  Gestão Autônoma da Medicação – Guia de Apoio a Moderadores. DSC/FCM/UNICAMP; AFLORE;DP/UFF; DPP/UFRGS, 2014. Disponível em:

CASTRO, Claudia Garcia Serpa Osorio de (coord.) Estudos de utilização de medicamentos: noções básicas / Coordenado por Claudia Garcia Serpa Osorio de Castro. Rio de Janeiro,Editora Fiocruz, 2000. SciELO Libros

FREY,Benício Noronha; MABILDE, Luiz Carlos; EIZIRIK, Cláudio Laks. A integração da psicofarmacoterapia e psicoterapia de orientação analítica: uma revisão crítica. Rev. Bras.Psiquiatr., São Paulo , v. 26, n. 2, p.118-123, June 2004 .   Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-44462004000200009&lng=en&nrm=iso>.access on 15 July 2015.

MEZAN, Renato O tronco e os ramos. São Paulo:Companhia das Letras, 2014 

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segunda-feira, 20 de abril de 2015

Aforismos antigos, provérbios e conselhos para manutenção da saúde na tradição e medicina hipocrática.

Esse trabalho faz parte de um estudo da medicina chinesa através de suas fontes clássicas, o Livro do Imperador Amarelo o considerando como uma narrativa mítica, (um documento bruto ou descrição etnográfica realizada por membros de sua própria cultura, um modelo "feito em casa" nas palavras de Lévi-Strauss), ou melhor, utilizando os recursos da história e antropologia para seu entendimento. Trata-se de um ensaio explorando a possibilidade de comparar suas metáforas e símbolos, em especial a concepção de Chi (Qi - 氣), nas culturas mais próximas à China no ocidente da época em que foi escrito (200 aC.), o período que os historiadores denominam “antiguidade oriental”.

No presente texto, que é a segunda parte do projeto de estudo das concepções de energia vital, vida e saúde em aforismos e antigos provérbios médicos, da tradição oriental e ocidental, nos limitaremos à medicina hipocrática, o grande marco de início da atual medicina cosmopolita, científica e baseada em evidências. Integrando a clássica abordagem da etnomedicina que busca identificar as concepções de “doença”, “saúde”, “tratamento”, em diferentes culturas. Por se tratar de uma análise de aforismos e provérbios que muitas limitam-se à conselhos e recomendações de normas de comportamentos, nos aproximamos do que atualmente se denomina medicina comportamental ou psicologia da saúde para sua interpretação.

Segundo Wolpe (1981) embora o terapeuta comportamental moderno aplique deliberadamente os princípios de aprendizagem em suas operações terapêuticas, as prescrições terapêuticas envolvendo o comportamento são provavelmente tão antigas quanto a civilização.

Por outro lado sabe-se que é essencial a utilização dos recursos da etno – história para o entendimento de muitos dos aforismos hipocráticos, sem dúvida similares a prescrições comportamentais, e sabe-se também que na medicina comportamental pouco adianta conselhos genéricos, pois os hábitos tem que ser modificados como conquistas individuais, por uma aproximação sucessiva e transformação do comportamento atual.

Quanto as dificuldades de convencimento do paciente para mudanças de comportamento e certeza da prescrição, vale consultar o velho mestre:

A arte é longa e a vida é breve. a crise é passageira, a experiência perigosa e a decisão difícil. O médico deve estar preparado não só para saber o que é certo, mas também para praticar o que é certo e convencer os pacientes, atendentes e os outros de que o que ensina é o correto. (Aforismos 1/1)

Hipócrates e Galeno (Mural do séc. XII, Anagni / Itália)


Hipócrates e a energia vital

Hippokrátēs (Ippokráti̱s) em nascido entre 406 e 460 aC., em Cós, uma das “doze ilhas” (Dodecaneso) a 4 km da costa da Turquia. Nesta cidade deu continuidade à tradição da prática médica de sua família. Como médico (asclepiades do gr. Asklepias, nome de Esculápio - o Deus da Medicina). integrou-se a escola médica de Cós onde registrou uma forma própria de exercer a medicina, consolidando a tendência grega da época de dissociar a clínica médica das práticas mágico-religiosas dos séculos anteriores, o que lhe deu a fama de pai da medicina moderna. É comum entre seus biógrafos a afirmação que viajou por toda Ásia Menor (Anatólia). Há menos incertezas quanto a data e local de seu falecimento, em 370 - 377 a.C. na Tessália, a antiga Eólia (Aeolia; Αἰολία) situada ao norte da Grécia central. (Lyons & Petrucelli, 1997; Cairus & Ribeiro Jr. 2005)

A concepção grega de “energia vital” apesar de ter permanecido na medicina européia por séculos, constituindo-se como o vitalismo clássico, reafirmada pelas concepções de Samuel Hahnemann (1755-1843), o vitalismo homeopático, não é um conceito fácil de ser compreendido isolado de seu sistema original, envolve as relações do “pneuma” (fôlego), "physis" (natureza) e "dynamis" (atividade, potencialidade) (Luz, 1996; Rebollo, 2006). Tampouco é simples a sua comparação a concepção de Chi (Qi - 氣) da medicina chinesa.

As principais contestações da concepção de energia vital a partir das experiências de Friedrich Wöhler (1800-1882) de síntese da uréia a partir de amônia evidenciando a origem química (inorgânica) compostos orgânicos e Louis Pasteur (1822-1895) contestando as teorias de geração espontânea e revelando os microrganismos, devem ser analisadas no contexto do paradigma científico do século XIX e ascensão do capitalismo industrial, onde não havia mais lugar para o repouso, dietas, banhos e contato com a natureza encontrada nos templos/clínicas de Asclépio.

A utilização da antropologia médica por outro lado identifica na prática da acupuntura e medicina chinesa, advinda do conjunto multi-étnico da Ásia, (e na sobrevivência da homeopatia) a presença das medicinas antigas (especialmente grega ) re-unificadas "provisoriamente" como sugere Madel Luz por um “novo paradigma” vitalista.

Especialmente quanto a medicina chinesa coligida, como dito, no “Livro do Imperador Amarelo, o sinólogo Joseph Needham (1900 -1995) ressalta a semelhança entre este e o “corpus hipocraticus” que propõe uma divisão da matéria médica em funções normais e anormais do corpo humano e métodos de diagnose, prognose, terapia e regime. Ambos se referem à importância dos alimentos e elementos da natureza. Existindo também coincidências dos períodos clássicos de ambas as civilizações em torno de 500 aC. Ambos anteriores ao período Han quando, na China houve uma sistematização e divulgação da cultura clássica.

Emoções e elementos da natureza

Um dos aspectos mais intrigantes da comparação das medicinas grega e chinesa é a utilização mítica (metafórica) de elementos da natureza (água, fogo, terra, ar, madeira) e a importância que ambas atribuem às estações do ano e emoções humanas na relação ou processo saúde doença.

Para os chineses existe uma estreita relação entre a atividade emocional e os órgãos internos, mas não exclusivamente com o cérebro. Identificaram que as funções dos órgãos e vísceras dependem das funções de aquecimento e de impulsão e da nutrição do sangue, como se lê no “Suwen”...”o homem tem cinco órgãos que metabolizam as cinco energias e que produzem a alegria, a raiva, o pesar, a ansiedade e o medo”... e estas emoções, por sua vez, influenciam cada órgão e víscera. (Huihe, Baine, 2012)

O corpo humano, segundo os antigos gregos e conforme consta no texto hipocrático “Da natureza do homem” ...contém sangue, fleuma, bile amarela e negra; esta é a natureza do corpo, através da qual adoece e tem saúde”... Esses quatro humores, regulariam as emoções e mesmo o caráter (personalidade) dos indivíduos, segundo a predominância de um ou de outro desses fluidos classificando os homens como coléricos, fleumáticos, sanguíneos e melancólicos respectivamente. (Cairus, 2005; Cordás, 2002)

A melancolia, mania e a paranóia foram descritas nestes parâmetros de observação hipocrática. Sua descrição da melancolia (“melan”, negro; “cholis”, bile) ainda é utilizada ...um quadro clínico que envolve: “aversão à comida, falta de ânimo, insônia, irritabilidade e inquietação” ...”se o medo ou a tristeza duram muito tempo, tal estado é próprio da melancolia” (Cordás, 2002)

Atribui-se também a medicina hipocrática e à Alcméon de Crotona (região da Calábria) no século V a.C. a identificação do cérebro como órgão do pensamento. Lê-se no texto hipocrático “Da doença sagrada” ...”o cérebro (dentre todos os órgãos é o que) exerce o maior poder no homem. Pois ele, se acaso está são, é o nosso intérprete das ocorrências oriundas do ar, e o ar lhe proporciona a consciência”... (Cairus, 2005)

Não se pode dizer, entretanto, que os chineses não conheciam as propriedades e funções do encéfalo, diante da qualidade de suas descrições das emoções humanas, conhecimento de substâncias psicoativas e sobretudo capacidade de intervenção sobre a dor e outras funções orgânicas com as técnicas da acupuntura, como veremos.

Por ora nos limitaremos a descrição que a medicina hipocrática estabeleceu entre as estações do ano, emoções e saúde exatamente porque, a medicina chinesa também se estendeu sobre tais relações, sendo portanto comparáveis tal como Needham referiu.

É clássica a referência de reconhecimento das funções do encéfalo (εγκέφαλος enképhalos) no texto hipocrático “Da Doença Sagrada”:

É preciso que os homens saibam que nossos prazeres, nossas alegrias, risos e brincadeiras não provêm de coisa alguma senão dali (isto é, do cérebro), assim como os sofrimentos, as aflições, os dissabores e os prantos. E, sobretudo, através dele, pensamos, compreendemos, vemos, ouvimos e reconhecemos o que é feio e o que é belo, o que é ruim e o que é bom, o que é agradável e o que é desagradável, tanto distinguindo as coisas conforme o costume, quanto sentindo-as conforme o que for conveniente – e distinguindo dessa forma os prazeres dos desprazeres; de acordo com a ocasião, as mesmas coisas não nos agradam sempre. É também através dele que enlouquecemos e deliramos, e nos vêm os terrores, os medos, alguns durante a noite, outros durante o dia, e as insônias, os erros inoportunos, as preocupações inconvenientes, a ignorância do estabelecido, a falta de costume e a inexperiência. (“Da Doença sagrada” Cairus, 2005 p.76)


Observe-se porém que apesar da localização anatômica similar ao que pensamos hoje, a interpretação sua fisiologia era bem mais semelhante ao mundo das tradições chinesas que nosso. Ambas as tradições têm como agentes patógenos (ou terapêuticos): o frio; a umidade; o calor; a secura e seus efeito nos principais órgãos associados aos humores, ou seja o sangue, a bílis, o fleuma (linfa) e a antrabílis (bílis negra) respectivamente associados ao coração, fígado, cérebro e baço. (Dalgalarrondo, 2008)

O movimento ou circulação dos humores (ou do Chi - 氣) engendram emoções e as funções patológicas ou normais do corpo humano. Lê-se no citado texto “Da Doença Sagrada”:

A corrupção do cérebro é devida ao fleuma e à bile. Conhecerás as duas causas desta maneira: os que enlouquecem devido ao fleuma são pacíficos e não gritam, nem bramem. Mas os que enlouquecem devido à bile costumam berrar, e tornam-se furiosos e inquietos, sempre fazendo algo inoportuno. Se enlouquecem continuamente, essas são suas motivações; mas, se os terrores e medos se lhes afiguram, isso se deve ao deslocamento do cérebro, que se desloca quando aquecido, e ele se aquece devido à bile, quando se projeta sobre o cérebro através das veias sangüíneas procedentes do corpo. ...

...o cérebro, quando este não está saudável, porém torna-se mais quente do que sua natureza, ou mais frio, ou mais úmido, ou mais seco, ou sofre, contra a natureza, outra afecção que lhe é inabitual. Enlouquecemos devido à umidade; pois, quando se está mais úmido do que seu natural, é forçoso que se mova, e, movendo-se, nem permaneça estável a visão, nem a audição. Mas ora ouve-se e vê-se uma coisa, ora outra, e a língua expressa tais coisas como são ouvidas e vistas em cada circunstância. Durante o tempo em que o cérebro ficar estável, o homem estará consciente. ...(“Da Doença sagrada” Cairus, 2005 p.76)

Aforismos

Aforismo corresponde a palavra grega aphorismós (pelo lat. aphorismu) a uma regra, um princípio explicativo ou sentença moral breve e conceituosa segundo dicionários (Aurélio; Caldas Aulete). Com este tome “Aforismos” integra o “corpus hippocraticum” que é conjunto de cerca de sessenta seis tratados, acrescidos de um juramento que deveria ser prestado pelo médico da escola de Cós.

Observe-se em seguida alguns aforismos hipocráticos selecionados pelo tema estações do ano e emoções numa pretensa "homogeneização" para comparação de grandezas heterogêneas tais como as medicinas, semíticas, chinesas e gregas:

Estações do ano

As mudanças e estação engendram doenças, e nas estações grandes variações de frio e calor seguem a regra da mudança de estações. (3/1)

Uns temperamentos são mais bem dispostos ao verão, outros ao inverno (3/2)

Algumas doenças e idades tem bem ou mal adaptação para tal ou qual estação, tal ou qual lugar/ região, tal ou qual estilo de vida (3/3)

Durante as estações quando o calor e o frio se apresentam no mesmo dia alternadamente, ocorrem doenças do tipo de outono (3/4)

Quando o verão é parecido com a primavera as febres se acompanham de muitos suores (3/6)

O outono é nocivo aos afetados pela tísica (consumption) (3/10)

Na constituição do ano, o tempo seco é mais saudável que úmido e com menor mortalidade. (3/15)

Todas as moléstias podem ocorrer em todas as estações; porém algumas aumentam a freqüência e gravidade em alguma das estações. (3/19)

No verão preferencialmente purgar por cima; no inverno por baixo. (4/4)

As pessoas magras, que vomitam com facilidade devem ser purgadas por cima, porém com mais cuidado no inverno. (4/5)

As pessoas que tem dificuldade de vomitar, e bem nutridas, devem ser purgadas por baixo, porém com mais cuidado no verão. (4/6)

O frio é inimigo dos ossos, dos dentes, dos nervos, do cérebro, da medula espinhal, porém o calor lhes é benéfico. (5/18)

As coisas frias , tais como a neve e o gelo são inimigas do peito, provocam a tosse, as hemorragias e os catarros. (5/24)

Purgantes citados:
Heléboro (Helleborus cerca de 20 espécies da família das Ranunculaceaes). Segundo Rebollo são citadas pelos médicos do Corpus hippocraticum: a mandrágora, o cominho, o anis, o manjericão, o louro, a briônia, a centaurea, o trevo, o hipérico, a malva, a arruda, a sálvia, o cobre e o enxofre, bem como diversas substâncias de origem mineral, animal e vegetal com efeitos purgantes e não purgantes.

Dor, sinais, sintomas e emoções.

Pessoas que tem uma afecção dolorosa em qualquer parte do corpo, e estão em grande parte insensíveis a essa dor, estão mentalmente perturbadas. (2/6)

Os velhos tem menos queixas que os jovens; mas as doenças crônicas que os acompanham geralmente nunca os deixam (2/39)

Nem a fartura nem a abstinência, nem qualquer outra coisa é boa quando mais que o natural (2/4)

A dificuldade de dormir em qualquer doença é um sintoma perigoso. Caso contrário se dorme facilmente não há perigo (2/1)

Quando o sono põe fim a um delírio é um bom sintoma (2/2)

Tanto o sono como a sonolência em excesso são ruins (2/3)

O cansaço espontâneo indica doença (2/5)

De duas dores ocorrendo ao mesmo tempo em diferentes partes do corpo, a mais forte enfraquece a outra (2/46)

No movimento do corpo, quando se começa a sentir dor, o repouso afasta o sofrimento (2/48)

Na parte do corpo que aparece o suor, aí está a moléstia (4/38)

Na parte do corpo onde se manifesta o calor ou o frio, aí está a moléstia (4/39)

Se o medo ou a tristeza duram muito tempo, tal estado é próprio da melancolia (6/23)

Os tremores de febre ardente, passam após um delírio (6/23)

Os eunucos não ficam calvos nem gotosos (6/28)

Um rapaz não sofre de gota antes do início de ser sexualmente ativo. (6/30)

Os delírios de motivos alegres são mais benignos que os de motivos sérios (6/53)

O estupor ou delírio após traumatismo craniano são maus sinais (7/14)

Uma convulsão ou delírio com insônia é mau sintoma (7/18)

Quando há letargia, o tremor é mau (7/18a)

O choro que verte o doente com motivo é bom sinal, o choro sem motivo é mau sinal. (7/83)

PROVÉRBIOS E AFORISMOS RELATIVOS À NUTRIÇÃO / ALIMENTAÇÃO

Faz do alimento teu medicamento e do medicamento teu alimento.

Pessoas com saúde logo perdem suas forças quando tomam medicamentos purgativos ou comem alimentos ruins (2/36)

O corpo em crescimento tem um calor inato; requer portanto mais alimento para não enfraquecer. No velho calor é menos intenso, portanto requer menos combustível tal qual uma chama que seria extinta com muito. Do mesmo modo a febre em pessoas velhas não é tão grave quanto nas jovens exatamente porque seus corpos são mais frios. (1/14)

Uma dieta úmida é conveniente em todas as doenças febris, particularmente em crianças e em pessoas acostumadas a viver em tal regime (1/16)

Tudo que precisa ser evacuado deve ser evacuado pela vias adequadas (1/21)

As evacuações devem ser julgadas não só pela sua quantidade e sim se elas são como devem ser e como foram criadas. Quando necessário levar a evacuação ao " deliquium animi" cuidando que o paciente o suporte (1/23)

No início das doenças agudas use medicamentos purgativos espaçadamente e com a devida cautela (1/24)

Se a matéria for purgada como deve ser purgada, a evacuação é benéfica e facilmente tolerada caso contrário se tem dificuldades (1/25)

Os que tem o ventre relaxado quando moços, ficam constipados a medida que envelhecem; e ao contrário, quando constipados em moços, o ventre se relaxa a medida que envelhecem. (2/20)

Na maioria das vezes as pessoas com pouca saúde que tem inicialmente um bom apetite, mas não melhoram, acabam perdendo o apetite; enquanto que aquelas que no início tem bem pouco apetite e depois o adquirem ficam boas. (2/32)

Para concluir

Nesse artigo, alguns conceitos são necessários para entender o mundo de alegorias ao qual fomos remetidos como um determinado espaço entre mito (aqui considerado uma narrativa) e técnica enquanto duas dimensões do processo cognitivo. Sendo o primeiro relacionado ao processo criativo (intuição) e metáforas explicativas e o segundo à acumulação da experiência empírica.

A interpretação que poderá resultar da comparação de aforismos ou narrativas de diferentes culturas reunidos pelo nexo de pertencer, ao que pode ser descrito como, sistemas etnomédicos, ainda está por ser realizada. No momento o objetivo é compreender o aforismo enquanto uma descrição precisa dos sinais ou sintomas do processo saúde-doença e/ou uma prescrição análoga aos conselhos dos psicólogos da saúde ou medicina comportamental.

Posteriormente serão analisados as narrativas ou “prescrições comportamentais” da medicina chinesa equivalentes aos conjuntos de textos hipocráticos e/ou derivados de representações da ética/ moral judaico cristã (analisadas anteriormente como provérbios relacionados a medicina semítica, atribuídos ao Rei Salomão). Numa primeira análise pode-se afirmar que esta última (talvez pela fonte de pesquisa utilizada de natureza cristã - os referidos provérbios), ao contrário dos aforismos hipocráticos, enfatizam a relação com emoções e conduta, pouco ou nada referindo-se ao clima e estações do ano, apesar da clássica referência ao tempo e periodicidade cíclica da vida no Eclesiastes. A medicina chinesa propõem um equilíbrio entre os sentimentos emoções e estações do ano, como veremos na terceira parte deste ensaio.

A meta é o entendimento do enigmático Livro do Imperador Amarelo conhecido atualmente como Nei Jing (内經) atribuído a Huang Di (黃帝) escrito por um grupo de médicos do Período dos Reinos Combatentes 480-221 a.C. ou no séc. III a.C. na antiga China sob dinastia dos Han (漢朝) enquanto o fundamento da acupuntura e medicina tradicional chinesa.

Bibliografia

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Dalgalarrondo, Paulo. Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais. Porto Alegre, Artmed, 2008

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Needham, Joseph; Gwei-Djen, Lu. Celestial lancets a history and rationale of acupuncture and moxa. USA, Cambridge University Press, 1980

Posadas, J. A medicina natural na Grécia clássica, Ascépio, a concepção de medicina dos gregos, as enfermidades e o socialismo. SP, Ed. Ciência Cultura e Política, 1983

Rebollo, Regina A. O legado hipocrático e sua fortuna no período greco-romano: de Cós a Galeno. Sci. stud., São Paulo , v. 4, n. 1, p. 45-81, Mar. 2006. http://www.scielo.br/pdf/ss/v4n1/v4n1a02.pdf

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segunda-feira, 17 de março de 2014

Treinamento autógeno e auto-controle

O autocontrole numa perspectiva behaviorista da bio-realimentação corresponde à específicas respostas controladoras aprendidas progressivamente, tais como sinais / sensações corporais no caso de controle do tônus – muscular, além da seleção dos estímulos ambientais adequados, no caso as contingências associados ao aumento de tensão muscular. Segundo Burrhus Frederic Skinner (1904 - 1990) nenhum místico ou asceta deixou de controlar o mundo em seu redor, controla-o para controlar a si mesmo ainda que seja escolhendo um estilo de vida próprio pois, segundo Skinner, não podemos escolher um gênero de vida no qual não haja controle, podemos tão só mudar as condições controladoras. (Skinner, 2006)

O desafio permanece sendo o domínio das emoções e do corpo, atividades autonômicas ou seja atividades que hoje sabemos reguladas pelo sistema nervoso autônomo, especialmente nas complicações classificadas como distúrbios psicossomáticos. O primeiro passo é compreender o processo de bio-realimentação as respostas emitidas para as informações que recebemos sobre o funcionamento de nossos órgãos internos, tais como coração, glândulas, músculos e cérebro, como por exemplo, sudorese, frequência cardíaca, etc. (Stern; Ray, 1978)

Observe-se contudo, como pondera o próprio Skinner (2003) ao dar ênfase ao poder controlador das variáveis externas, deixamos o organismo em uma posição peculiarmente desamparada limitado ao que parece ser apenas um "repertório" (um inventário de comportamentos ou etograma diriam os etólogos) de ações mais ou menos prováveis, à medida que o ambiente se altera. Por outro lado reconhece-se a “liberdade”, livre arbítrio ou certo grau de "autodeterminação" da conduta, ao menos como cita Skinner no comportamento criador do artista, do cientista, no comportamento auto-exploratório do escritor, na autodisciplina do asceta ou, com freqüência, quando a resposta de um indivíduo tem conseqüências que provocam conflitos, ou seja, quando tem como contingência tanto a reforço positivo quanto a negativo (uso do tabaco por exemplo),

Sabemos também que as reações e comportamentos se estruturam em hábitos (atos automatizados por causa do reforço) e que, por outro lado, um comportamento apresentado em qualquer momento, está sob controle de um cenário atual. Nessa perspectiva podemos compreender o comportamento voluntário como um conflito entre tendências de ação associadas à distintos conjuntos de estímulos.

Segundo Skinner, 2003, o indivíduo vem a controlar parte de seu próprio comportamento quando emite uma resposta controladora que pode manipular qualquer das variáveis das quais a resposta controlada é função; uma resposta, a controladora, afeta variáveis de maneira a mudar a probabilidade da outra, a controlada. Sabemos pois que o organismo pode tomar a resposta punida menos provável alterando as variáveis das quais é função. Qualquer comportamento que consiga fazer isso será automaticamente reforçado. Denominamos autocontrole estes comportamentos.

O psiquiatra berlinense Johannes Heinrich Schultz (1884-1970) em seu método treinamento autógeno propõe tomar a vivência de peso como ponto de partida, senão outra condição psicofisiológica para controle inicialmente do tônus muscular e progressivamente da demais funções fisiológicas circulação, batimentos cardíacos, respiração, sistema metabólico endócrino, funções iônicas e viscerais (efeito analgésico), reações vegetativas e estados da consciência (na maioria das técnicas iogues associadas ao jejum e controle da respiração).

Segundo esse autor se num esquema simples imaginarmos o corpo, com seus sistemas funcionais, animado de uma consciência do eu, podemos perguntar quais de ditos sistemas estão mais estreitamente unidos com este eu esquemático. A ordenação torna-se muito clara, segundo ele, Junto ao centro fictício do eu está a musculatura esquelética, cuja função habitual nos transmite a impressão errônea do movimento voluntário. Segue-o o sistema circulatório, que todavia está em relação direta com as vivências do eu. Menos direta é já a relação do eu com os fenômenos vegetativos gerais, tal como nos mostra a observação diária, a clínica e a experiência. A relação mais afastada se estabelece com o sistema de sustentação esquelética. Este escalonamento podemos representar graficamente mediante uma série de círculos concêntricos em volta do centro fictício do eu. (Shultz, 1967 p. 69)


Possibilidades de domínio do "Eu-Corpo" (imagem modificada Shultz, 1967)

J. H. Shultz considera esse esquema (apresentado na figura) como provisório substituindo-o também em representações gráficas por uma sucessão de círculos que parte do Eu (sempre de dentro para fora) para sistema nervoso central (leia-se atualmente na neurofisiologia moderna córtex ou lobo frontal, centros da linguagem e sistema reticular ativador) e em seguida para um nível de autocontrole do sistema neurovegetativo e daí para componentes químicos e iônicos coloidais cujo efeito mais visível e imediatamente verificável é a analgesia induzida por auto-hipnose e/ou a redução da atividade metabólica.

Naturalmente que são muitas as formas de se conseguir a auto-determinação, seja do estilo de vida, controle do mundo externo ou relação consigo mesmo. As intervenções da biomedicina consideram por exemplo a possibilidade de intervenção em cada aparelho, sistema ou função orgânica, privilegiando intervenções químico/farmacológicas ou anatômicas (cirurgia bariátrica por exemplo). As possibilidades ampliação dos sinais internos pelas técnicas eletrônicas do biofeedback (biorealimentação) condicionamento pavloviano dos órgão internos (bastante divulgado pela técnica do parto sem dor), apesar da plausibilidade e sucesso, ainda permanecem incipientes em nosso meio.

Entre as medicinas complementares destacam-se a medicina ayurvédica especialmente o Yoga, e a acupuntura (shiatsu, do-in) com resultados práticos evidenciáveis, apesar dos aspectos não compreendidos face a barreira dos idiomas e culturas no âmbito das explicações teóricas . Uma integração entre essas diversas técnicas é o que se vê na prática e formação dos diversos profissionais de psicoterapia que atuam, ensinando, tratando, respondendo ao desafio do autocontrole.

Referências

Schultz, J.H. O treinamento autógeno, (1932). SP, Mestre Jou, 1967

Skinner, Burrhus Frederic. Sobre o behaviorismo. SP, Cultrix, 2006.

Skinner, Burrhus Frederic. Ciência e comportamento humano. SP, Martins Fontes, 2003.

Stern, Robert, M; Ray, William, J. Bio-realimentação e o controle das atividades físicas internas. SP, Brasiliense, 1978